Form 1
別紙様式１
APPLICATION FOR HOKKAIDO UNIVERSITY PRESIDENT’S FELLOWSHIP
北海道大学総長奨励金留学生申請書

ＩＮＳＴＲＵＣＴＩＯＮＳ（記入上の注意）
１　The application should be typewritten if possible, or neatly handwritten in block letters.
　（明瞭に記入すること。）
２  Numbers should be in Arabic figures.（数字は算用数字を用いること。）
３  Years should be written in the Anno Domini system. （年号はすべて西暦とすること。）
４  Proper names should be written in full, not abbreviated.（固有名詞はすべて正式な名称と
し，一切省略しないこと。）

 Paste a passport sized photograph or digital image taken within
 the past 6 months.
 Write your name and nationality
 in block letters on the back of
 the photo.

  　（写真（６×４㎝））	
(Gender)
１　Name in full, in native language                                                                  	□Male （男）
    （姓名（自国語））                    (Family name)  ，         (First name)       (Middle name) 	□Female（女）
    In Roman block capitals                                                                                (Marital Status)
    （ローマ字）                          (Family name)  ，         (First name)       (Middle name) 	□Single（未婚）
	□Married（既婚）
２　Nationality
   　（国　籍）                                                                            

３　Date of birth（生年月日）
    19                                                              
    Year（年）       Month（月）       Day（日）       Age（As of October 1，2016）（年齢2016年10月1日現在）

４　Present address and telephone number，facsimile number，E-mail address（現住所及び電話，ファックス番号，Ｅメールアドレス）

    Present address（現住所）：                                                                                       
    
    Telephone／Facsimile number（電話番号／FAX番号）：                                                               

    E-mail address（Ｅメールアドレス）                                                                                 

５　Graduate school/Major you wish to join（本学の希望進学先及び指導教員）※check one that you wish（いずれかをチェック☑してください）
Preferred course as first entry（最初の入学課程）; 
□Research student □Master’s degree course □Doctoral course □Professional graduate course
（研究生）        （修士課程）         （博士課程）    （専門職学位課程）
In case you choose “Research student” as first entry, the next course you wish is（最初に研究生としての入学を希望した場合、修了後の進学課程）;
 □Master’s degree course □Doctoral course □Professional graduate course
（修士課程）        （博士課程）     （専門職学位課程）

Prospective Supervisor（希望する指導教員）

      Graduate school/Major (研究科／専攻)                            Supervisor（指導教員）

*You are required to contact directly with your prospective supervisor and discuss your research theme/plan with them in details before you
 submit the application form.
      （申請書を提出する前に受入を希望する指導教員と直接連絡をとり研究テーマ／計画について相談すること。）

６　Institutions you have graduated/will graduate from（卒業した，あるいは卒業予定の機関）

    Institution （機関）                                                Year（年）                Month（月）

    Institution （機関）                                                Year（年）                Month（月）

    Degrees conferred：     □Bachelor’s Degree                □Master ,s Degree               □Doctoral Degree
     （取得学位）            （学士）                          （修士）                        （博士）

７　Educational background（学歴）

	
Name and Address of School

（学校名及び所在地）	
  Year and Month
  of Entrance and
    Completion
(入学及び卒業年月)	
Period of attendance

(修学年数)	
 Diploma or Degree awarded,
       Major subject

 （学位・資格，専攻科目）	

Elementary Education
Elementary School
（初等教育、小学校）	Name
(学校名)

Location
(所在地)	 
From
(入学)

To
(卒業)	
      yrs
(年)
and
   mths
(月)	

	
Secondary Education
Lower Secondary School
（中等教育、中学校）	Name
(学校名)

Location
(所在地)	
From
(入学)

To
(卒業)	
      yrs
(年)
and
   mths
(月)	

Upper Secondary School
（高校）	Name
(学校名)

Location
(所在地)	
From
(入学)

To
(卒業)	
      yrs
(年)
and
   mths
(月)		

Higher Education
Undergraduate Level
（高等教育、大学）
	Name
(学校名)

Location
(所在地)	
From
(入学)

To
(卒業)	
      yrs
(年)
and
   mths
(月)		

Graduate Level
(大学院）	Name
(学校名)

Location
(所在地)	
From
(入学)

To
(卒業)	
      yrs
(年)
and
   mths
(月)		
		
　 Total years of education mentioned above 
（通算の全学校教育修学年数）	yrs 　　     (年)		
		
     * If the spaces above are not sufficient for information required，please attach a separate sheet. 
      （上欄に書ききれない場合には，適当な別紙に記入して添付すること。）

８　State the titles of books or articles（including graduation thesis），if any, with the name and address of publisher and the date of publication.
    （著書，論文（卒業論文を含む。）があればその題名，出版社名，出版年月日，出版場所を記入すること。）

    *Please attach a summary of the publications mentioned above.
      （論文の概要を添付のこと。）

９　Japanese language proficiency：Evaluate your level and fill in with a check where appropriate in the following blanks.           
   （日本語能力を自己評価のうえ，該当欄に✔印を記入すること。）                                           
                                                                                
	Excellent
（優）	Good
（良）	Fair
（可）	Poor
（不可）	
Reading
（読む能力）					
Writing
（書く能力）					
Speaking
（話す能力）					

10　Foreign language proficiency：Evaluate your level and fill in with a check where appropriate in the following blanks.
    （外国語能力を自己評価のうえ，該当欄に✔印を記入すること。）

	Excellent
（優）	Good
（良）	Fair
（可）	Poor
（不可）	
English
（英語）					
Others:
（その他：　　　　　　語）					
Others:
（その他：　　　　　　語）					
Others:
（その他：　　　　　　語）					
Others:
（その他：　　　　　　語）					

11　Accompanying Dependents（Provide the following information if you plan to bring family members to Japan）
    同伴家族欄（渡日する場合，同伴予定の家族がいる場合に記入すること。）
*All expenses incurred by the presence of dependents must be borne by the grantee. Please be advised to take into consideration various difficulties and 
expenses involved in finding living quarters. Therefore if you wish to bring family members, it is recommended to come by yourself first and arrange 
dependents’ travel after appropriate accommodation has been found.  
 （同伴者に必要な経費はすべて留学生の負担である。家族用の宿舎を見つけることが困難な上、賃貸料も割高であることを予め承知されたい。
このため、留学生はまず単身で渡日し、適当な宿舎を見つけた後で家族を呼び寄せることが望ましい。）

Name（氏名）	Relationship（続柄）	Age（年齢）	

			

12　Person to be notified in applicant's home country in case of emergency
   （緊急の際の母国の連絡先）

　１）Name in full：
       （氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　２）Address：with telephone number，facsimile number，E-mail address
       （住所：電話番号，ファックス番号又はＥメールアドレスを記入のこと。）
      
      現住所（Present address）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
      
      電話番号／ＦＡＸ番号（Telephone/Facsimile number）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
      
      E-mail address　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

  ３）Occupation：
       （職　業）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

  ４）Relationship：
       （本人との関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

13　Previous visits to Japan（日本への渡航記録）

  Date（日付）	
Purpose（渡航目的）	

From
To		

From
To		

                                                       Date of application：
                                                        （申請年月日）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                          　           Applicant,s signature：
                                                        （申請者署名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                                       Applicant,s name
                                                      （in Roman block capitals）：
                                                        （申請者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

専攻分野及び研究計画
Field of Study and Study Program

Name in full，in Japanese or English                           　　，　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
（姓名（日本語又は英語））             （Family name）                （First name）             （Middle name）

Nationality
（国　籍）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Proposed study program in Japan（State the outline of your major field of study on this side and the details of your study program on the reverse side of this
sheet. This statement will be used as one of the most important references for selection. The statement must be typewritten or written in block letters. Additional
sheets may be attached if necessary. ）
 （ 日本での研究計画：この研究計画は，選考の重要な参考となるので，表面に専攻分野の概要を，裏面に研究計画の詳細を記入すること。
  記入はタイプ又は楷書によるものとし，必要な場合は別紙を追加してもよい。）

If you have enough Japanese language ability，please write in Japanese.
（相当の日本語能力を有する者は，日本語により記入すること。）

１　Field of study（専攻分野）

２　Study program in Japan in detail（研究計画を詳細に記入すること。）

北海道大学の教育研究等への関心度
Awareness of Teaching and Research Activities at Hokkaido University

If you have enough Japanese language ability，please write in Japanese.
（相当の日本語能力を有する者は，日本語により記入すること。）

Since the foundation of Hokkaido University, we have declared and cultivated our basic philosophies of teaching and research, namely “Frontier Spirit”, “Global Perspectives”, “All-round Education” and “Practical Learning”.
北海道大学は、開学以来、「フロンティア精神」、「国際性の涵養」、「全人教育」及び「実学の重視」という教育研究に関わる基本理念を掲げ、培ってきました。

１  State the teaching and research activities at Hokkaido University you’ve already known, if any.
（北海道大学が行っている教育研究等で知っていることがあれば、具体に記入すること。）

２  State one/some teaching and research activities you get particularly interested in from mentioned above and its reason, if any.
（上記１のうち、特に関心がある教育研究等があれば、その理由とともに記入すること。）